Congresso Agorà 2022 CONSENSO PER FOTO E RIPRESE VIDEO Dati anagrafici del richiedente Dott.Dott.ssa E' in possesso di un diploma post-universitario in Medicina Estetica? SINO Qual è la tua specializzazione universitaria? Chirurgia plastica, ricostruttiva ed esteticaChirurgia maxillo faccialeDermatologiaGinecologiaOdontoiatriaAltro Num. iscrizione FNOMCEO Indirizzo Studio Medico indirizzo: ---ViaVialePiazzaVicoloContrada Provincia ---AgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlì-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaLAquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa e CarraraMateraMedio CampidanoMessinaMilanoModenaMonza e BrianzaNapoliNovaraNuoroOgliastraOlbia-TempioOristanoPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorninoTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterbo Prodotti A quali dei nostri brand è interessato/a? (può selezionare più di una risposta) BeloteroRadiesseUltheraBocoture Desideri essere contattato da un nostro agente? ---SiNo Registrazione per: Foto standShooting e intervistaNuovo contatto dichiaro di aver preso visione e compreso l'art. 14 del regolamento UE 2016/679* dichiaro di aver preso visione e compreso l'art. 13 del regolamento UE 2016/679* dichiaro di fornirvi la Liberatoria e Manleva in relazione al trattamento dei dati personali per uso Immagini Fotografiche/Riprese Video Il medico conferma che, attraverso la compilazione del form a cui il link sottostante rinvia, e l'inserimento dei dati anagrafici e di contatto richiesti, lo stesso esprime la propria volontà di ricevere direttamente da Merz Pharma Italia Srl, Newsletter di informazione scientifica ovvero altro materiale informativo connesso ai prodotti MERZ. In conformità a quanto previsto dalla normativa privacy vigente e ampiamente dettagliato nell'informativa privacy allegata. Il Medico potrà, in ogni caso, revocare in qualsiasi momento il proprio consenso inviando una e-mail all'indirizzo: info@merz.it.
